• 9
  • 8
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
3500976
LƯỢT TRUY CẬP
 
Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp người lớn 2008
DHYDHue - 29/07/2008 08:14:02

PGS.TS. Huỳnh văn Minh

                                                           

I.Định nghĩa và phân loại huyết áp

Khuyến cáo cập nhật xử dụng cách phân loại của Hội Tim mạch Việt nam đã công bố vào năm 2007. Đây là khuyến cáo dưạ vào phân loại của WHO/ISH năm 1999, năm 2005, JNCVI 1997 và đặc biệt là khuyến cáo của ESC/ESH 2003. Việc phân loại bao gồm tối ưu, bình thường, bình thường cao, ba giai đoạn tăng huyết áp: nhẹ vừa, nặng. Việc chọn giai đoạn THA sẽ được chọn theo con số HA cao nhất. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và HA tâm trương < 90 mmHg. THA tâm thu đơn độc được phân làm 3 mức độ 1,2, và 3 theo trị số HA tâm thu. Nhiều tác giả trong nước khi nghiên cứu xử dụng phân độ của JNC VII tuy vậy việc áp dụng phân độ này không phổ biến và các tác giả của tổ chức này đang dự kiến sẽ công bố sự điều chỉnh của JNC VIII vào năm 2009. Khái niệm tiền THA ( prehypertension) không được áp dụng dù có ý nghĩa về dịch tễ học nhưng bất lợi về mặt tâm lý bệnh nhân do làm họ quá lo âu không cần thiết.

Bảng 1. Phân độ tăng huyết áp
Phân loại
HATT (mm Hg)
HATTr (mm Hg)
HA tối ưu
<120
<80
HA bình thường
<130
<85
HA bình thường cao
130-139
85-89
THA độ 1 (nhẹ)
140-159
90-99
THA độ 2 (trung bình)
160-179
100-109
THA độ 3 (nặng)
≥180
≥110
THA tâm thu đơn độc 
≥140
<90
Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại
I.                   Phương pháp đo huyết áp

Kỷ thuật đo HA theo khuyến cáo của Hội THA đã công bố năm 2007. Trong đó kỷ thuật đo HA bằng tại phòng khám là trị số tham khảo nhưng đo HA lưu động 24 giờ có thể cải thiện dự báo nguy cơ tim mạch ở cả hai nhóm có điều trị và không điều trị. Ngoài ra việc đo HA tại nhà là một khuyến cáo được lưu ý và khuyến khích. Ngưỡng chẩn đoán HA thay đổi tuỳ theo kỷ thuật đo. Kỷ thuật đo cơ bản vẫn xử dụng tại cánh tay , việc đo HA trung tâm cần có những nghiên cứu về sau nhằm xác định vai trò tiên lượng trước khi được đưa vào khuyến cáo như là kỷ thuật thông dụng.

        Bảng 2. Các ngưỡng HA áp dụng để  chẩn đoán THA theo cách đo.  
 HATT ( mm Hg)
HATTr (mm Hg)
Đo HA tại phòng khám/ bệnh viện
140
90
Đo HA lưu động 24 giờ
125 - 130
90
- Ban đêm
130-135
85
- Ban ngày
120
70
Đo HA tại nhà (tự do)
135 -135
85
III. Đánh giá nguy cơ tim mạch

Việc đánh giá nguy cơ được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị. Các mức độ nguy cơ có thay đổi so với khuyến cáo trước đây là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch.  Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn xử dụng các thông số liên quan tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng. Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị.

 Đánh giá tổn thương cơ quan cần chú ý thêm các thông số như:

-          Độ lọc creatinine bằng công thức Cockroft-Gault hoặc độ lọc cầu thận của MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease) khi đnhá giá nguy cơ tim mạch do suy thận. Albumine niệu vi thể hiện nay là xét nghiệm chủ yếu vì đánh giá nguy cơ tim mạch và tổn thương thận.

-          Các chỉ điểm tổn thương cận lâm sàng bao gồm vận tốc sóng mạch ( > 12 m/giây), chỉ số HA cẳng tay- cổ chân ( < 0.9).

-          Siêu âm tim đặc biệt là sự phì đại đồng tâm tâm thất trái có liên quan rõ nguy cơ tim mạch.

-          Hội chứng chuyển hoá được đưa vào vì hiện nay đang trở thành khá phổ biến cả  nước ta và trên thế giới. Việc chẩn đoán hội chứng chuyển hoá nên chọn tiêu chuẩn dành cho khu vực Đông Nam Á.

Bảng 3: Phân loại nguy cơ THA
    
Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng
Bình thường
Bình thường cao
THA Độ 1
THA Độ 2
THA Độ 3
Không có yếu tố nguy cơ
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
Có 1-2 yếu tố nguy cơ
Nguy cơ thấp
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
 Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, hội chứng chuyển hoá, tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ rất cao
Có tình trạng lâm sàng đi kèm hoặc bệnh thận
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
        

II.                Điều trị tăng huyết áp

            Việc áp dụng điều trị nên dựa vào phân độ nguy cơ với các mức như đã nêu trên, cần chú ý can thiệp sớm đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Mục tiêu điều trị là:

-          Giảm tối đa nguy cơ tim mạch.

-          Đạt HA mục tiêu 140/90 mmHg cho tất cả bệnh nhân và < 130/80 mmhg cho bệnh nhân ĐTĐ và nguy cơ cao/rất cao.

Bảng 4: Xử trí THA theo phân độ nguy cơ  tim mạch
    
Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng
Bình thường
Bình thường cao
THA Độ 1
THA Độ 2
THA Độ 3
Không có yếu tố nguy cơ
Không điều trị HA
Không điều trị HA
Thay đổi lối sống vài tháng rồi dùng thuốc nếu HA không giảm
Thay đổi lối sống vài tuần rồi dùng thuốc nếu HA không giảm
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc ngay
Có 1-2 yếu tố nguy cơ
Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống vài tuần rồi dùng thuốc nếu HA không giảm
Thay đổi lối sống vài tuần rồi dùng thuốc nếu HA không giảm
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc ngay
 Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, hội chứng chuyển hoá, tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường
Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc
Thay đổi lối sống +dùng thuốc
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc ngay
Đái tháo đường
Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống+ xét dùng thuốc
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc ngay
Có tình trạng lâm sàng đi kèm hoặc bệnh thận
Thay đổi lối sống + dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống+ dùng thuốc ngay
        

3.2. Thuốc được khuyến cáo xử dụng

Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn, có thể xử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp. Các loại lợi tiểu thiazide ( như chlorthalidone, indapamide..), ức chế canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta có thể xử dụng để điều chỉnh HA. Việc chọn lựa thuốc hoặc phối hợp cần dựa vào các nguyên tắc như sau:

1.      Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó.

2.      Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.

3.      Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh thận, hoặc đái tháo đường.

4.      Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế xử dụng nhóm thuốc đó.

5.      Tác dụng tương tác thuốc.

6.      Giá thành thuốc.

7.      Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày.

8.      Các tác dụng phụ của thuốc.

3.3. Chọn lựa thuốc đầu tiên thay đổi tùy theo nhiều tổ chức và tác giả. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam và ESC/ESH vẫn duy trì chọn lựa chẹn beta cùng các nhóm thuốc khác. Trong khi Hội THA Anh quốc, AHA dựa vào kết quả ASCOT-BPLA  thấy sự phối hợp lợi tiểu và chẹn beeta không làm giảm nguy cơ và ít giảm HA. Việc chỉ định chẹn beta chỉ hạn chế khi bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường có nguy cơ cao.

3.4 Sự phối hợp thuốc được khuyến khích và chú ý vì những công trình nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân cần ít nhất 2 loại phối hợp nhất là khi HA ở mức 2 và 3 hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao.

Một số nhóm thuốc phối hợp được áp dụng do dễ dung nạp cũng như cho thấy hiệu quả:

-          Lợi tiểu thiazide + ức chế men chuyển.

-          Lợi tiểu thiazide + ức chế thụ thể.

-          Ức chế canxi + ức chế men chuyển.

-          Ức chế canxi + ức chế thụ thể.

-          Ức chế canxi + lợi tiểu.

-          Ức chế canxi + chẹn beta.

 Sự phối hợp chẹn beeta và lợi tiểu nên tránh dùng ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa hoặc nguy cơ cao đái tháo đường.

3.5. Chọn thuốc cho các đối tượng đặc biệt

Chọn thuốc cần cá nhân hóa nghĩa là xét bệnh lý đi kèm để chọn lựa thuốc thích hợp ví dụ bệnh nhân già, suy thận, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, tai biến mạch não, bệnh mạch vành, suy tim. Ngoài các chọn lựa như khuyến cáo trước đây cần lưu ý thêm nếu hội chứng chuyển hóa  chọn ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn canxi; đái tháo đường ưu thế ức chế men chuyển, ức chế thụ thể; glaucome chọn chẹn beeta. Đặc biệt ức chế men chuyển và ức chế thụ thể được khuyến cáo dự phòng rung nhĩ. Các thuốc hạ HA đều có chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử đột quị nhưng khuyến cáo bổ sung ức chế thụ thể cho bệnh nhân có tiền sử NMCT cùng với chẹn beta và ức chế canxi, và cho suy tim cùng với lợi tiểu, chẹn beta, ức chế men chuyển. /.

           

 

 In ấn 

Các bài viết khác
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bệnh thận đái tháo đường - 25/07/2008 16:29:57
Đái tháo đường và thai nghén - 24/06/2008 16:40:45
Một cuộc tấn công mới vào bệnh sốt rét - 18/06/2008 16:46:26
Vaccine niêm mạc chống cúm có sự trợ giúp của tế bào diệt tự nhiên - 17/06/2008 16:58:00
Tổ chức y tế thế giới cần một mặt trận thống nhất chống lại ba cuộc khủng hoảng: Lương thực, thay đổi khí hậu và đại dịch cúm - 17/06/2008 16:56:32
Tóm tắt một số nghiên cứu mới về miễn dịch - 17/06/2008 16:54:35
Thay đổi khí hậu toàn cầu ảnh hưởng đến đời sống trên trái đất và cách thức đối phó - 12/05/2008 17:03:22
Liệu có một dấu ấn của ký sinh trùng sốt rét trong bộ gene người ? - 22/04/2008 11:04:08
Các thuốc kháng giáp - 11/04/2008 08:52:47
Xem tất cả
 
 
 

 
 

Địa chỉ: 06 Ngô Quyền - Tp Huế - Email: hcmp@huemed-univ.edu.vn
Điện thoại: 84.54.3822173 - 84.54.3822873 - Fax: 84.54.3826269
Bản quyền © 2006 thuộc trường Đại học Y Dược Huế 
http://www.huemed-univ.edu.vn